Liikenne- ja potilasvahinkolautakunta

Muutoksenhakija / Ändringssökanden

Etunimi / Förnamn:

Sukunimi / Efternamn:

Henkilötunnus / Personnummer:

Lähiosoite / Näradress:

Postinumero / Postnummer:

Postitoimipaikka / Postanstalt:

Puhelin (klo 8-16) / Telefon (kl. 8-16):

Sähköpostiosoite / E-postadress:

Asiamiehen tiedot / Ombud

Asiamies on sama kuin muutoksenhakija / Ombudet är samma som ändringssökanden

Etunimi / Förnamn:

Sukunimi / Efternamn:

Lähiosoite / Näraddress:

Postinumero / Postnummer:

Postitoimipaikka / Postanstalt:

Puhelin (klo 8-16) / Telefon (kl.8-16):

Sähköpostiosoite / E-postadress:

Valtakirja / Fullmakt:

Huom! Mikäli asiamies on eri kuin muutoksenhakija, laita liitteisiin (seuraavalla sivulla) valtakirja.
Obs! I fall ombudet är annat än ändringssökanden, vänligen bifoga fullmakt (nästa sida).

Muutoksenhaun kohde / Föremålet för ändringssökande

Korvauspäätöksen antanut vakuutusyhtiö / Försäkringsbolag som givit ersättningsbeslut:

Vakuutusyhtiön vahinkotunnus / Försäkringsbolagets skadebeteckning:

Korvauspäätöksen päiväys / Datum för det beslut som är föremål för anhållan om rekommendation:

Vahinkopäivä / Skadedag:

Moottoriajoneuvotiedot / Motorfordonsuppgifter

Oma moottoriajoneuvo / Eget motorfordon

Täytä moottoriajoneuvotiedot vain, jos ratkaisusuosituspyyntö koskee moottoriajoneuvolle aiheutuneen vahingon korvaamista tai vastuunjakoa kolaritilanteessa.

Liikennevakuutusyhtiö / Trafikförsäkringbolag:

Moottoriajoneuvon rekisterinumero / Motorfordonets registernummer:

Moottoriajoneuvon omistajan/haltijan nimi / Motorfordonets ägare/innehavare:

Vastapuolen moottoriajoneuvo / Motpartens motorfordon

Ei vastapuolta / Ingen motpart

Liikennevakuutusyhtiö / Trafikförsäkringbolag:

Moottoriajoneuvon rekisterinumero / Motorfordonets registernummer:

Moottoriajoneuvon omistajan/haltijan nimi / Motorfordonets ägare/innehavare:

Jos osapuolia on enemmän kuin kaksi, kirjoita niiden tiedot lisätietokenttään.
I fall parterna är fler än två till antalet, skriv deras uppgifter i fältet för tillägsinformation.

Muutosvaatimus / Ändringsyrkande

Miten vakuutusyhtiön ratkaisua vaaditaan muutettavaksi / På vilket sätt borde försäkringsbolagets beslut ändras:

Perustelut muutosvaatimukselle / Motivering för ändringsyrkande: