Asiatiedot / Information
Liitteet / Bilagor
Yhteenveto / Sammanfattning
Valmis / Färdig
Potilas / Patient
Etunimet / Förnamn:
Sukunimi / Efternamn:
Henkilötunnus / Personbeteckning:
Potilas kuollut / Patient avliden
Kuolinpäivä / Dödsdag:
Postiosoite / Postadress:
Postinumero / Postnummer:
Postitoimipaikka / Postanstalt:
Puhelin (klo 8-16) / Telefon (kl. 8-16):
Sähköpostiosoite / E-postadress:
Edunvalvoja / Intressebevakare
Kyllä, potilaalla on edunvalvoja / Ja, patienten har en intressebevakare
Etunimi / Förnamn:
Sukunimi / Efternamn:
Postiosoite / Postadress:
Postinumero / Postnummer:
Postitoimipaikka / Postanstalt:
Puhelin (klo 8-16) / Telefon (kl. 8-16):
Sähköpostiosoite / E-postadress:
Asiamies/kuolinpesä/vakuutuksenottaja / Ombud/dödsbo/försäkringstagare
Asiamiehen/ kuolinpesän/vakuutuksenottajan yhteystiedot / Ombudets/dödsboets/försäkringstagarens kontaktuppgifter:
Käsittelytiedot / Behandlingsinformation
Potilasvakuutuskeskuksen käsittelytunnus / Patientförsäkringscentralens skadebeteckning:
Hoitolaitostiedot / Information om vårdanstalt
Hoitolaitos, jota ilmoitus koskee / Vårdinrättning eller mottagning som anmälan gäller:
Muut hoitolaitokset, joissa potilasta on tutkittu ja hoidettu / Andra vårdinrättningar och mottagningar där patienten har undersökts och vårdats:
Ratkaisusuosituspyyntö/Lisäselvitys / Begäran om rekommendation till avgörande/Kompletterande handlingar
Miltä osin olette tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen/Lisäselvitys aiemmin lähetettyyn ratkaisusuosituspyyntöön / Till vilken del är Ni missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut/Kompletterande handlingar till tidigare begäran om rekommendation: